Programme des immigrants investisseurs pour l’aide aux entreprises (IMIN)
DEMANDE DE DÉBOURSEMENT DE LA CONTRIBUTION NON REMBOURSABLE NO ____
Veuillez retourner le présent formulaire :
IQ Immigrants Investisseurs inc. À l’attention de
IDENTIFICATION DE L’ENTREPRISE
Nom
Raison sociale (si différente du nom légal)
Adresse
À l’attention de	Numéro dossier
Téléphone professionnel	Courriel professionnel

RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX
Titre du projet :
Oui	Non
Le contrôle de l’entreprise a-t-il changé depuis la signature du contrat avec IQ Immigrants Investisseurs inc.?
Est-ce que les actifs liés au projet ont été vendus depuis la signature du contrat avec IQ Immigrants Investisseurs inc.?
Des changements importants sont-ils intervenus dans la nature du projet et les montants réalisés par rapport aux montants prévus au contrat? (si oui, fournir les détails en annexe)
Relativement au financement du projet concerné, l’entreprise a-t-elle reçu de nouvelles offres d’aide gouvernementale ou non gouvernementale ou des modifications à de telles offres déjà déclarées au contrat sont-elles intervenues? (si oui, fournir les détails en annexe)
Est-ce que l’entreprise ou toute entreprise qui lui est liée est en défaut aux termes de tout acte ou convention intervenu avec Investissement Québec ou l’une de ses filiales ou avec toute autre institution financière?
DOCUMENTATION À JOINDRE À LA PRÉSENTE DEMANDE Pour être complète, la présente demande doit obligatoirement : Être signée par le représentant dûment autorisé de l’entreprise; Contenir les documents suivants (si non déjà fournis) : - les états financiers périodiques les plus récents; - les derniers états financiers annuels de l’entreprise; un certificat de l’auditeur indépendant à l’égard des dépenses encourues au titre du projet et du financement, en conformité avec la clause « MODALITÉS DE VERSEMENT » du contrat; - un rapport sur le degré de réalisation du projet. - Fournir les renseignements ainsi que les pièces justificatives reliées aux clauses spécifiques du projet s’il y a lieu.
DÉCLARATION DE L’ENTREPRISE
Je,	, soussigné(e),
représentant(e) dûment autorisé(e) de l’entreprise, certifie que les renseignements contenus dans la présente demande de déboursement et les documents ci-annexés sont, à ma connaissance, complets et véridiques en tous points. Si applicable, je soussigné(e), dûment autorisé(e) de l’entreprise, représente et garantit au nom de celle-ci à Investissement Québec avoir obtenu, conformément à la loi, tous les consentements requis des personnes concernées par les renseignements personnels divulgués dans le présent formulaire ou en lien avec celui-ci.
Titre du signataire	Signature	Date
3.9.4.222II (23-10)