Programme des immigrants investisseurs pour l’aide aux entreprises (IMIN)
DEMANDE DE CONTRIBUTION FINANCIÈRE NON REMBOURSABLE
Note : Cette demande de contribution financière et les documents à joindre doivent être remis à un intermédiaire financier (courtier ou société de fiducie) accrédité. La liste de ces intermédiaires financiers est disponible sur le site Internet d’Investissement Québec : http://www.investquebec.com

SECTION 1 - IDENTIFICATION DE L’ENTREPRISE
Nom exact de l’entreprise requérante et autre nom utilisé dans l’exercice de vos activités :
NEQ (numéro d’entreprise du Québec) :
Adresse du siège social :
Adresse du bureau principal
(si différente du siège social) :
Nom de la personne avec qui Investissement Québec devra communiquer :
Titre :
Téléphone professionnel :	Télécopieur professionnel :
Courriel professionnel :
Adresse
(si différente du siège social) :

SECTION 2 - RENSEIGNEMENTS SUR L’ENTREPRISE
Note : Si vous avez déjà un plan d’affaires qui couvre les questions de la section 2 ci-dessous, vous pouvez le joindre à votre demande et passer directement à la section 3.
2.1	Année d’incorporation :	Année de démarrage des activités :
(aaaa)	(aaaa)
2.2	Secteur d’activité de votre entreprise :
2.3	Produits et services de votre entreprise :
2.4	Clientèle visée :
2.5	Concurrence :
2.6	Actionnariat
Directives : Joindre l’organigramme (pour le groupe d’entreprises incluant les sociétés liées) ou compléter les tableaux. Organigramme déjà fourni Oui ☐ Non ☐ Si « Non », joindre l’Organigramme ☐ ou compléter les tableaux ci-dessous ☐ N/A pour COOP / OBNL ☐ Veuillez fournir tous les renseignements demandés pour chaque personne physique ou morale ci-dessous. Indiquez les personnes physiques qui sont actionnaires. Nom des individus (Nom, prénom) Poste occupé dans l’Entreprise % actions ordinaires Indiquez les sociétés qui sont actionnaires de l’emprunteur. Nom de la ou les société(s) actionnaires* % actions ordinaires Indiquez les personnes physiques qui sont actionnaires de la ou les société(s) (tel qu’énuméré ci-haut afin de déterminer l’ultime actionnaire*). Nom des individus (Nom, prénom) Nom de la ou les société(s)* Poste occupé dans l’Entreprise % actions ordinaires Indiquez les sociétés liées à l’Entreprise et à (aux) la (les) caution(s), ainsi que les sociétés affiliées et les sociétés mères, le cas échéant. Sociétés liées Lien avec l’Entreprise ou la caution Liste des administrateurs / principaux dirigeants Dans les cas de COOP / OBNL / Entreprise avec actionnaire institutionnel ayant un conseil d’administration. L’Entreprise a-t-elle un conseil d’administration ou un comité aviseur? Oui ☐ Non ☐ Indiquez les personnes physiques qui sont membres de la direction et administratrices. Nom, Prénom Poste occupé dans l’entreprise (s’il y a lieu) Poste occupé au Conseil d’administration (s’il y a lieu)
2.7	Description du projet et de son financement
Projet	Financement
Types de dépenses	$	Sources de financement	$
Total	Total
But du projet et incidence de sa réalisation pour l’entreprise :
Endroit(s) où le projet sera réalisé :

Si le projet comporte l’acquisition d’une bâtisse, est-ce qu’en contrepartie, l’entreprise a vendu ou loué (ou a l’intention de vendre ou de louer) la bâtisse utilisée actuellement?
Oui	Non	S/O
Le cas échéant, indiquez le prix réel ou la valeur marchande de la bâtisse qui a été vendue ou louée (ou qui sera vendue ou louée) :
2.8	Échéancier de réalisation du projet
Date de début du projet :	Date de fin prévue du projet :
(Date des premières dépenses réalisées)	(aaaa-mm-jj)	(Date prévue des dernières dépenses à réaliser)	(aaaa-mm-jj)

2.9	Emplois (à des fins statistiques)
Note : Un projet d’amélioration de la productivité peut résulter en une réduction des emplois existants
Nombre d’employés à temps plein avant le projet :	après le projet :
Nombre d’emplois à temps plein sauvegardés :	(Correspond au nombre d’emplois qui sont
menacés de disparaître d’ici 12 mois si le projet de l’entreprise n’est pas réalisé)
2.10	Ventes hors Québec (à des fins statistiques)
Selon les derniers états financiers annuels (ou selon les états financiers prévisionnels, s’il s’agit d’une entreprise en démarrage) :
Montant des ventes hors Québec de l’entreprise :	$
Pourcentage des ventes hors Québec de l’entreprise :	%

SECTION 3 - DOCUMENTS À JOINDRE À LA PRÉSENTE DEMANDE
Offres de financement des partenaires financiers dûment acceptées par l’entreprise; États financiers (audités ou avec rapport de mission d’examen) des deux derniers exercices; États financiers intérimaires « maison » récents (moins de trois mois); Prévisions financières (état des résultats) pour l’exercice en cours et le suivant; Organigramme des entreprises du groupe (pour le groupe d’entreprises incluant les sociétés liées), s’il y a lieu; Derniers états financiers de chacune des entreprises du groupe (pour le groupe d’entreprises incluant les sociétés liées), s’il y a lieu, ou états financiers consolidés du groupe; Plan d’affaires de l’entreprise, si disponible.

Nom du signataire	Titre du signataire
Signature	Date

SECTION 4 - DÉCLARATIONS DE L’ENTREPRISE L’Entreprise déclare que les propriétaires, les actionnaires, les membres ou les sociétaires de l’Entreprise et de ses sociétés liées au sens de la Loi sur les impôts, ainsi que leurs administrateurs ne sont pas députés à l’Assemblée nationale, ne sont pas membres ou employés d’Investissement Québec (« IQ ») ou l’une de ses filiales, ne sont pas liés au sens de la Loi sur les impôts et n’ont aucun lien de dépendance avec une ou plusieurs de ces personnes : Rien à déclarer ☐, dans le cas contraire, compléter. L'Entreprise déclare n'être impliquée dans aucun litige, aucune poursuite judiciaire, aucune enquête d'un ministère ou d'un organisme municipal, provincial ou fédéral et déclare qu’elle est en règle avec ces ministères ou organismes, notamment avec l’Agence du revenu du Canada et Revenu Québec : Rien à déclarer ☐, dans le cas contraire, compléter. L'Entreprise déclare qu’elle est exploitées conformément à toutes les lois environnementales et, ni l’Entreprise, ni les anciens propriétaires des éléments d’actif de l’Entreprise n’ont utilisé ces derniers en contravention des lois environnementales; de plus, aucune poursuite n’a été engagée (ni n’est appréhendée) ni aucun avis n’a été reçu en raison d’une prétendue violation des lois environnementales : Rien à déclarer ☐, dans le cas contraire, compléter. L’Entreprise déclare qu’elle n’entrepose pas de matières dangereuses, tels que ces termes sont définis par le Règlement sur les matières dangereuses (RLRQ, chapitre Q-2, r.32) et ne détient pas de réservoir servant à l’entreposage de combustibles : (dans le cas de réservoir, préciser la capacité et s’il est situé en surface ou souterrain) : Rien à déclarer ☐, dans le cas contraire, compléter.

SECTION 5 - CONSENTEMENTS
L'Entreprise autorise et, si légalement requis, a obtenu toutes les autorisations et les consentements pour elle-même et, le cas échéant, des administrateurs, dirigeants, associés et actionnaires, à ce que IQ et ses filiales :
utilisent, recueillent et communiquent les Renseignements (tel que définis ci-après), entre ses employés (sur la base du besoin d’une personne d’y avoir accès pour assumer les responsabilités propres à ses fonctions) afin de permettre à IQ et ses filiales de traiter la demande de financement ainsi que d’offrir d’autres de ses services à l’Entreprise;
utilisent, recueillent et communiquent, à tout tiers, notamment avec les ministères, les organismes gouvernementaux, les institutions financières intéressées et les agents de renseignements personnels, notamment les agences de crédit, y compris de telles organisations pouvant se situer dans des territoires à l’extérieur du Québec (collectivement désignés les « Institutions ») tout renseignement, incluant tout renseignement personnel et les documents nécessaires à l'analyse de la demande de financement de l’Entreprise et à l’administration de tout financement lui ayant été accordé, y compris la présente (collectivement désignés les « Renseignements ») et autorise toute Institution à échanger avec IQ et ses filiales tout Renseignement en sa possession;
utilisent, recueillent et communiquent à toute Institution tout Renseignement pour maintenir l'intégrité de leurs données dans leurs systèmes d'évaluation du crédit et leurs processus d'octroi de crédit internes et améliorer leurs systèmes de crédit et de gestion des risques. À ces fins, IQ pourra conserver et utiliser les Renseignements après le remboursement de tout financement par l’Entreprise;
communiquent les Renseignements aux autorités en cas de fraude ou de soupçon de fraude;
leur transmettent de l’information sur IQ et ses filiales, leurs activités et services offerts ainsi que des invitations à des évènements. L’Entreprise et, le cas échéant, chacune des sociétés cautions signataires des présentes peuvent retirer leur consentement à tout moment en communiquant avec IQ au 1001, boulevard Robert Bourassa, bureau 1000, Montréal (Québec), H3B 4L4, 1 866 870-0437.
L’Entreprise n’est pas tenue par la loi de fournir ces Renseignements; toutefois, le refus de le faire pourrait empêcher IQ et ses filiales de prendre en compte toute demande de financement ou d’offrir d’autres de ses services à l’Entreprise. Pour en savoir plus sur la manière dont IQ traite les renseignements personnels dans l’exercice de ses activités de financement, consultez notre Avis de confidentialité https://www.investquebec.com/quebec/fr/avis-importants/confidentialite-et-vie-privee.html ou communiquer avec Responsable.PRP@invest-quebec.com. L’Entreprise déclare et, le cas échéant, a obtenu toutes les autorisations nécessaires des administrateurs, dirigeants, associés et actionnaires afin de déclarer qu’elle a effectué, lorsque requis, toutes les évaluations de risques, toutes les divulgations, et obtenu tous les consentements et les activations auprès de tous les individus concernés par les renseignements personnels ainsi traités, en conformité avec les lois qui lui sont applicables en matière de protection des renseignements personnels. ☐ J’ai lu et pris connaissance du Consentement

SECTION 6 – LOI CANADIENNE ANTIPOURRIEL Conformément, à la Loi canadienne antipourriel, en cochant la présente case, l’Entreprise et leurs représentants consentent à ce qu’IQ et ses filiales communiquent avec eux par voie électronique à l’adresse de courriel fournie pour leur faire parvenir de l’information susceptible de les intéresser ou pour les informer de toute offre commerciale ou d’affaires pouvant être d’intérêt pour eux. L’Entreprise et leurs représentants peuvent retirer leurs consentements à tout moment. Au moment de la réception de l’une ou l’autre de ces communications marketing de la part d’Investissement Québec, vous pourrez cliquer sur Se désabonner situé au bas de ce message afin de ne plus recevoir ces communications. À noter toutefois qu’un délai pouvant aller jusqu’à 10 jours ouvrables pourrait être requis afin d’implanter un tel désabonnement et ainsi cesser l’envoi desdites communications au destinataire concerné. Consentement Oui ☐ Non ☐

SECTION 7 – SIGNATURE Nom entreprise (l’Entreprise) déclare avoir pris connaissance des présentes dans leur intégralité, qu’elle n’en a pas modifié le contenu et s’en déclare satisfaisante. L’Entreprise certifie que les renseignements ci-dessus et tous documents transmis (ou à être transmis) à IQ sont (seront) complets et véridiques en tous points. Numéro de l’entreprise : No entreprise Nom, prénom du signataire autorisé par l’Entreprise : Par : Date : Signature